Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου**
Οι μεταρρυθμίσεις των μεθόδων χρηματοδότησης των νοσοκομείων, αποτελούν σημαντικό ζήτημα για τα συστήματα υγείας, λόγω της επιβάρυνσης και των κρατικών προϋπολογισμών. Οι αποζημιώσεις, συνδέθηκαν µε την αύξηση των δαπανών υγείας και αποτέλεσαν θέμα συζήτησης διεθνώς. Η αποζημίωση των νοσοκομείων ίσως είναι το σημαντικότερο ζήτημα της πολιτικής υγείας, γιατί ο όγκος των δαπανών της νοσοκομειακής περίθαλψης προσεγγίζει το μισό των συνολικών δαπανών υγείας. Στις περισσότερες χώρες, η αποζημίωση των νοσοκομείων στηρίζεται σε ευέλικτα συστήματα χρηματοδότησης με την αντίληψη της ορθολογικής διαχείρισης και της αποδοτικότητας. Ο βασικός διαχωρισμός των μεθόδων αποζημίωσης, έχει σχέση με τον χρόνο πληρωμής, ενώ οι επικρατέστερες μέθοδοι χρηματοδότησης των νοσοκομείων, είναι η αναδρομική ή προοπτική αποζημίωση.
Η αναδρομική αποζημίωση, περιλαμβάνει την πληρωμή µε ημερήσιο νοσήλιο και κατά πράξη, ενώ η προοπτική αποζημίωση περιλαμβάνει την πληρωμή µε σφαιρικό προϋπολογισμό και ανά διάγνωση.
Το ημερήσιο νοσήλιο, είναι η ημερήσια πληρωμή που καταβάλλεται από τον ασθενή ή τον ασφαλιστικό του φορέα ή τον κρατικό προϋπολογισμό για κάθε ημέρα νοσηλείας και εμπεριέχει τις ιατρικές, νοσηλευτικές και εργαστηριακές εξετάσεις και διακρίνεται σε κλειστό, ανοιχτό και σύνθετο νοσήλιο. Η αμοιβή κατά πράξη, είναι απολογιστικός τρόπος αμοιβής των κατά περίπτωση νοσοκομειακών πράξεων και υπηρεσιών, παρέχοντας κίνητρο στον ασθενή να χρησιμοποιεί χωρίς περιορισμούς τις υπηρεσίες. Ο σφαιρικός (συνολικός) προϋπολογισμός, έχει ως σημείο αναφοράς το παραγόμενο έργο και βασίζεται στη φιλοσοφία της προπληρωμής, που υπολογίζεται για το προσεχές έτος. Οι ομοιογενείς διαγνωστικές κατηγορίες (DRGs), αφορούν στην αποζημίωση του νοσοκομείου, που στηρίζεται στην εκ των προτέρων κοστολόγηση της νοσοκομειακής φροντίδας. Η κοστολόγηση, προκύπτει από την ομαδοποίηση των ασθενειών σε γενικές κατηγορίες και την υποδιαίρεση τους σε διαγνωστικές κατηγορίες. Παράδειγμα της αμοιβής με βάση το κόστος ανά περίπτωση, αποτελούν οι Ομοειδείς ∆ιαγνωστικές Ομάδες των Ασθενών, τα λεγόμενα DRG’s (Diagnostic Related Groups), επιχειρώντας να δημιουργήσουν µία ομάδα νοσοκομειακών προϊόντων που θα αποζημιώνονται βάσει των αναγκαιούντων για να παραχθούν πόρων. Κάθε μέθοδος αποζημίωσης, εξελίσσεται μαζί µε την πορεία ανάπτυξης του υγειονομικού συστήματος της κάθε χώρας και παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
Η υιοθέτηση των DRGs εξασφαλίζει την χρηματοδότηση των νοσοκομείων, βάσει όγκου παρεχόμενων υπηρεσιών, και την τυποποίηση της διαδικασίας αντιμετώπισης κάθε περιστατικού και του αντίστοιχου κόστους, εξοικονομώντας τους πόρους και διασφαλίζοντας την ποιότητα της παροχής υγειονομικής περίθαλψης με την πραγματοποίηση αξιολόγησης αποδοτικότητας των διαδικασιών. Η καταγραφή της διάρκειας νοσηλείας, παρέχει κίνητρα για τον περιορισμό του χρόνου νοσηλείας ενώ, μαζί με άλλες μεταβλητές, επιτρέπει την μέτρηση της ποσότητας των πόρων που χρησιμοποιούνται για κάθε περίπτωση νοσηλείας. Παρέχεται σημαντική βοήθεια στις διοικήσεις των νοσοκομείων, γιατί τα DRGs συνδυάζουν την ιατρική διάγνωση και τη θεραπεία µε καθορισμένα πρότυπα χρήσης των πόρων, καθιστώντας δυνατό τον έλεγχο των διαγνωστικών διαδικασιών, την παρακολούθηση της κατανάλωσης των φαρμακευτικών προϊόντων και την καλή ή κακή πρακτική στη χρήση των πόρων.
Επιτυγχάνεται έτσι, ο περιορισμός του φαινομένου της προκλητής ζήτησης και η προαγωγή της ποιότητας της υγειονομικής περίθαλψης με τη συμμετοχή των επαγγελματιών υγείας. Ακόμη, προκύπτουν οφέλη στη λήψη αποφάσεων, τον προγραμματισμό, τον προϋπολογιστικό έλεγχο και την κλινική αξιολόγηση ιατρικών πρακτικών. Το ιατρικό σώμα, καθίσταται υπεύθυνο στην καθημερινή λειτουργία εφαρμόζοντας τα τυποποιημένα προϊόντα στο πλαίσιο της ορθής ιατρικής πρακτικής.
Η υιοθέτηση των ομοιογενών διαγνωστικών κατηγοριών, δημιουργεί τη δυνατότητα ελέγχου και χρησιμοποίησης των αρχείων των ασθενών, επιτρέποντας την ανάλυση της δομής των ασθενών και τη διάκριση των απλών από τις πολύπλοκες και των φθηνών από τις δαπανηρές περιπτώσεις νοσηλείας. Καθίσταται εύκολη, η παρατήρηση των αποκλίσεων μεταξύ ειδικοτήτων και νοσοκομείων και η αναγκαιότητα για ανεύρεση πόρων, συνδέεται µε τον μελλοντικό σχεδιασμό επέκτασης ενός ιατρικού τμήματος ή και νοσοκομείου. Η πληροφόρηση για τη χρησιμοποίηση των πόρων, μπορεί να συμβάλει στην εκτίμηση του κόστους, συντελώντας στην ταχύτητα λήψης των αποφάσεων και τον περιορισμό της γραφειοκρατίας.
Η χρησιμοποίηση των πόρων και ειδικότερα ο προσδιορισμός του κόστους κάθε διαγνωστικής κατηγορίας, μπορεί να αποτελέσει την αφετηρία ελέγχου των νοσοκομειακών προϋπολογισμών. Η ουσιαστική αξιολόγηση του νοσοκομειακού προϊόντος και της νοσοκομειακής δραστηριότητας, που προσφέρει, οδηγεί στην ανασυγκρότηση της οργανωτικής και διοικητικής δομής των νοσοκομείων με αύξηση της διαφάνειας. Επιτυγχάνεται η διευκόλυνση των ασφαλιστικών οργανισμών, για πραγματοποίηση ελέγχων του κόστους περίθαλψης και καθίσταται ευχερής η συλλογή στατιστικών και επιδημιολογικών στοιχείων. Αποκαθίσταται η σύνδεση της πρωτοβάθμιας µε τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, διατηρώντας την ποιότητα της φροντίδας και τον έλεγχο του κόστους, επιφέροντας παράλληλα µια σημαντική εξοικονόμηση πόρων με την μεταστροφή των ασθενών προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, υποδεικνύοντας εναλλακτικές µορφές νοσηλείας. Τα DRGs, έχοντας πολλά πλεονεκτήματα, έχουν υιοθετηθεί από πολλές ανεπτυγμένες χώρες, αλλά παράλληλα ασκείται αυστηρή κριτική για την υιοθέτησή τους, λόγω του μεγάλου βαθμού ετερογένειας στην κατάταξη των ασθενών µε βάση την ταξινόμηση και κωδικοποίησή τους.
Στην Ελλάδα, η διατήρηση μεθόδων αναδρομικής χρηματοδότησης, αποτρέπει τη συγκράτηση του κόστους και δεν βελτιώνει την αποδοτικότητα και την ποιότητα των παρερχομένων υπηρεσιών. Οι φορείς χρηματοδότησης των νοσοκομείων (κρατικός προϋπολογισμός, ασφαλιστικά ταμεία, ιδιωτικός τομέας), προσπαθούν να περιορίσουν τις δαπάνες αδιακρίτως, ως αποτέλεσμα της εφαρμογής των εγκληματικών μνημονιακών πολιτικών, μη βελτιώνοντας τη χρήση των πόρων και το παραγόμενο αποτέλεσμα. Στις χώρες του ΟΟΣΑ και της ΕΕ, έχει διαπιστωθεί ότι οι μέθοδοι αναδρομικής αποζημίωσης αυξάνουν το κόστος, όπως συμβαίνει και στην Ελλάδα όπου δεν υπάρχουν θεσμοθετημένα κίνητρα παραγωγικότητας και είναι εμφανής η έλλειψη ελέγχου διασφάλισης της ποιότητας εργασίας και του παραγόμενου έργου.
Μέχρι το 2009, το Υπουργείο Υγείας δεν διέθετε την κατάλληλη υποδομή για τη συλλογή αξιόπιστων και ολοκληρωμένων δεδομένων, σχετικά με την κοστολόγηση και τη λειτουργία των νοσοκομείων. Προφανώς, αυτό το γεγονός προσέδιδε μια περιορισμένη ικανότητα παρακολούθησης της οικονομικής λειτουργίας των νοσοκομείων του ΕΣΥ, καθώς και σύγκρισης των επί μέρους επιδόσεων. Η προοπτική αποζημίωση, φαίνεται να μειώνει το νοσοκομειακό κόστος, καθιστώντας αναγκαία για την Ελλάδα τη σύντομη υιοθέτηση κάποιας μεθόδου (ή συνδυασμό μεθόδων) προοπτικής αποζημίωσης των νοσοκομείων, αλλά με την ταυτόχρονη εφαρμογή ενός πραγματικού δημόσιου συστήματος υγείας (τύπου Beveridge) καθολικής κάλυψης του πληθυσμού, με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό. Οι προμηθευτές πρέπει να προσφέρουν υψηλής ποιότητας θεραπευτικές υπηρεσίες, καλύπτοντας τις ανάγκες των ασθενών με μεγάλο βαθμό τεχνικής αποδοτικότητας. Στα σύγχρονα συστήματα υγείας, η μεγαλύτερη πρόκληση πλέον είναι η αναζήτηση της υψηλότερης ποιότητας στις παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες, ενώ η επίτευξη αυτού του στόχου προωθείται με τη χρήση κινήτρων με βάση την κλινική και την οικονομική αποδοτικότητα.
Στην Ελλάδα θεωρούμε ότι είναι προτιμητέα η υιοθέτηση, τουλάχιστο αρχικά, ενός μεικτού συστήματος αποζημίωσης των νοσοκομειακών παροχών. Η μέθοδος του σφαιρικού προϋπολογισμού, σε συνδυασμό με τη μέθοδο αποζημίωσης ανά περίπτωση νοσηλείας με βάση επιλεγμένες επεμβάσεις, θα έχει ως αποτέλεσμα την εκλογίκευση του κόστους νοσηλείας, τον περιορισμό των δαπανών και την πραγματοποίηση ορθολογικότερου οικονομικού προγραμματισμού. Με τον τρόπο αυτό, θεωρούμε ότι κάθε νοσοκομείο θα δεσμευθεί στη βελτίωση της οργανωτικής και διαχειριστικής ικανότητάς του, στοχεύοντας στον περιορισμό του κόστους και την ύπαρξη συμμετοχικής δράσης των υπευθύνων στην διαδικασία κατάρτισης του προϋπολογισμού. Το νοσοκομείο θα διαχειρίζεται εσωτερικά τη συνολική αποζημίωση, κατανέμοντας τις διαθέσιμες πιστώσεις σε επιμέρους υπηρεσίες και τμήματα.
Η κυβέρνηση θα ελέγχει αποτελεσματικά τις νοσοκομειακές δαπάνες, με στόχο τη συγκράτηση της αύξησης των δαπανών υγείας, χωρίς να μειώνεται η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η ύπαρξη συστήματος ποιοτικού ελέγχου στα νοσοκομεία, θα διευκόλυνε τη διενέργεια ποσοτικών και ποιοτικών ελέγχων της ιατρικής δραστηριότητας και της χρήσης των πόρων και των μέσων του εκάστοτε νοσοκομείου. Η υιοθέτηση των DRGs, καθιστά αναγκαία αυτή τη μεταβατική περίοδο, ενώ κατά τη διάρκεια της θα μελετηθεί η διαδικασία κοστολόγησης της βάσης δεδομένων ιατρικού και οικονομικού χαρακτήρα, θα διενεργηθούν στατιστικές αναλύσεις των νοσοκομείων τουλάχιστον 5 ετών, θα αναπτυχθούν σύγχρονα συστήματα πληροφορικής και λογιστικής και θα εξειδικευθεί το προσωπικό. Μετά το πέρας της μεταβατικής περιόδου και την υιοθέτηση των παραπάνω, θεωρούμε ότι θα μπορέσει να εφαρμοσθεί και στην Ελλάδα η μέθοδος των DRGs.
** Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, 2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα οικονομικά και διοίκηση μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), μέλος του Ευρωπαϊκού Δικτύου Ερευνών Κοινωνικής και Οικονομικής Πολιτικής, : [email protected], : www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.
** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – 2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα οικονομικά και διοίκηση μονάδων υγείας, email : [email protected]
