Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου**
Συστήματα υγείας πολλών χωρών έχουν ως βασικό στόχο την προώθηση της Πρόληψης και της Αγωγής Υγείας, συνδυαστικά πάντα με την ενεργητική συμμετοχή του πολίτη στην διατήρηση και βελτίωση της υγείας του, αλλά και στην αντιμετώπιση της ασθένειας.
Από τη διεθνή εμπειρία, προκύπτει η ανάγκη ανάπτυξης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ως επίκεντρο του όλου συστήματος υγείας. Η ΠΦΥ αποτελεί ένα είδος ‘φίλτρου’ των περιστατικών που προσέρχονται πριν από την προώθησή τους για νοσοκομειακή φροντίδα, περιορίζοντας την άσκοπη ζήτηση υπηρεσιών υγείας και τις δαπάνες. Η χρηματοδότηση της ΠΦΥ στην Ελλάδα, συναρτάται με τους φορείς παροχής της.
Ο κρατικός προϋπολογισμός είναι η κύρια πηγή χρηματοδότησης σε φορείς, όπως κέντρα υγείας, περιφερειακά ιατρεία και εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων. Η χρηματοδότηση από τα ασφαλιστικά ταμεία, αφορά σε πολυϊατρεία του ΙΚΑ και συμβεβλημένα ιδιωτικά ιατρεία και εργαστήρια για τα υπόλοιπα ταμεία. Τα δημοτικά ιατρεία, χρηματοδοτούνται από δημόσιους φόρους και τον κρατικό προϋπολογισμό. Η ΠΦΥ στον ιδιωτικό τομέα, χρηματοδοτείται από το οικογενειακό εισόδημα και τα ασφαλιστικά ταμεία Το κάθε ασφαλιστικό ταμείο ακολουθεί, όσον αφορά στις αμοιβές των παραγωγών υγείας, δική του πολιτική (αποζημίωση με μισθό, αμοιβή ανάλογα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων, αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση, ελεύθερη επιλογή ιατρού και αποζημίωση εκ των υστέρων), ενώ στον ιδιωτικό τομέα η αμοιβή είναι κατά πράξη.
Συστήματα αποζημιώσεων ιατρών ΠΦΥ: Οι μέθοδοι αποζημίωσης των ιατρών, θα πρέπει να επιτυγχάνουν την αποδοτική χρήση των πόρων, την προσβασιμότητα, τον συντονισμό και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, την πρόληψη, τη δυνατότητα από τον ασθενή να επιλέξει τον ιατρό, την επαγγελματική ελευθερία του ιατρού και τέλος τη λειτουργική και εύκολη εφαρμογή. Οι μορφές αποζημίωσης του ιατρικού προσωπικού στην ΠΦΥ, είναι η αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή με μισθό, η κατά κεφαλή αμοιβή, παράλληλα με επιχορηγήσεις που ανταμείβουν την καλή πρακτική, καθώς και συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων, ανάλογα με το υγειονομικό σύστημα κάθε χώρας.
Αμοιβή κατά πράξη: Στη συνηθισμένη αυτή μέθοδο, ο ιατρός διαμορφώνει την αμοιβή με βάση την προσφορά και τη ζήτηση και αποζημιώνεται για κάθε υπηρεσία που παρέχει, είτε με την καταβολή ποσού από τον ασθενή, είτε με την καταβολή αμοιβής για κάθε πράξη από τον ασφαλιστικό φορέα.
Η αμοιβή κατά πράξη ελκύει τους ιατρούς, γιατί τους επιτρέπει την επιλογή της εργασιακής τους σχέσης (ελεύθερος επαγγελματίας ή σύναψη σύμβασης με τον ασφαλιστικό φορέα). Ωστόσο, αυξάνει την παραγωγικότητα και ευθύνεται για τα φαινόμενα της προκλητής ζήτησης, του ηθικού κινδύνου, της κατευθυνόμενης συνταγογραφίας και της υπερκατανάλωσης φαρμάκων – πολυφαρμακίας, αυξάνοντας και τη γραφειοκρατική δουλειά των ιατρών.
Ο ασθενής επιλέγει τον ιατρό και αναπτύσσει διαπροσωπικές σχέσεις μαζί του, αυξάνοντας την προσέλευση στους ειδικούς ιατρούς. Εξαιτίας της απόκλισης μεταξύ της αμοιβής των ιατρών, από τους ασφαλισμένους, και της δαπάνης που επιστρέφεται στον ασθενή, από τον ασφαλιστικό φορέα του, παρατηρείται αύξηση της δραστηριότητας της παραοικονομίας.
Αμοιβή με μισθό: Η αμοιβή με μισθό, αφορά στην αποζημίωση με πάγιο μηνιαίο μισθό για το σύνολο των παρεχόμενων υπηρεσιών, ανεξάρτητα από το είδος και τον όγκο των υπηρεσιών. Το ύψος της αμοιβής, εξαρτάται από τον εργοδότη και το γιατρό ή τα συλλογικά όργανα στα οποία αυτός ανήκει.
Η συγκεκριμένη μέθοδος αποζημίωσης, δεν δημιουργεί κίνητρα στον ιατρό να δημιουργήσει τεχνητή αύξηση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας, με αποτέλεσμα τον περιορισμό του φαινομένου της προκλητής ζήτησης και συμβάλει στον καλύτερο προγραμματισμό των δαπανών του υγειονομικού τομέα. Ως αρνητικό της, μπορεί να θεωρηθεί η μη παροχή οικονομικών κινήτρων, με αποτέλεσμα την μη αύξηση της παραγωγικότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Η αμοιβή με μισθό, ενοχοποιείται για την χαλαρότητα των διαπροσωπικών σχέσεων ιατρών – ασθενών, την μείωση της επαγγελματικής ευθύνης, τις κακές εργασιακές σχέσεις και την απογοήτευση των ιατρών σε σχέση με την αξία του έργου τους και της παρεχόμενης αμοιβής. Τέλος, συνδέεται με χαμηλής ποιότητας παρεχόμενες υπηρεσίες και με την ανάπτυξη παράνομων πληρωμών (‘φακελάκια’), συντελώντας στην αύξηση της παραοικονομίας.
Κατά κεφαλή αμοιβή: Σύμφωνα με αυτή την μέθοδο, ορίζεται ένα ετήσιο ποσό αποζημίωσης ανά ασθενή και η αμοιβή του ιατρού καθορίζεται εκ των προτέρων και εξαρτάται από τον αριθμό των ασφαλισμένων. Ταυτόχρονα δεν εξαρτάται από τον αριθμό των επισκέψεων, τον όγκο και το είδος των προσφερόμενων υπηρεσιών, μη συνδέοντάς την άμεσα με το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης.
Ωστόσο δίνει κίνητρα στους ιατρούς να αυξήσουν τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών, βελτιώνοντας και αναβαθμίζοντας τις παρεχόμενες υπηρεσίες, ενώ εξασφαλίζει το δικαίωμα του ασθενούς για ελεύθερη επιλογή ιατρού. Θεωρείται, κατά πολλούς, η καταλληλότερη τεχνική για συγκράτηση των δαπανών υγείας και ορθολογική κατανομή των πόρων.
Μειονέκτημά της μπορεί να θεωρηθεί, ότι λόγω του μεγάλου αριθμού των ασφαλισμένων αυξάνονται οι καθυστερήσεις και οι παραπομπές σε ειδικούς ιατρούς και νοσοκομεία. Η μέθοδος αυτή συναντάται σε αρκετά συστήματα υγείας των βιομηχανικά αναπτυγμένων χωρών, που στοχεύουν στη συγκράτηση των δαπανών υγείας και την ορθολογική κατανομή των πόρων.
Συνδυασμός μεθόδων: Οι συνθήκες που επικρατούν σε κάθε χώρα, το σύστημα υγείας, ο αριθμός των επαγγελματιών, η ειδική ή γενική εκπαίδευση και το επίπεδο ηθών της κοινωνίας και των γιατρών, καθορίζουν και τον τρόπο αποζημίωσης του ιατρικού σώματος. Ο τομέας της ΠΦΥ στην Ελλάδα παραμένει σχεδόν ο ίδιος τα τελευταία 25 έτη, ενώ όποιες μεταρρυθμίσεις επιχειρήθηκαν δεν ολοκληρώθηκαν και δεν απέφεραν απτά αποτελέσματα.
Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η ΠΦΥ ήταν παραγκωνισμένη και ανεπαρκής, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο όγκος δουλειάς στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας και να μειώνεται η ποιότητά των υπηρεσιών, χωρίς να υπάρχει προοπτική αποσυμφόρησης, λόγω της μη θέσπισης του θεσμόού του οικογενειακού ιατρού που θα έπρεπε να είναι ο πρώτος και ο τελευταίος επαγγελματίες υγείας που εξετάζει έναν ασθενή.
Η οικονομική κρίση επιβάρυνε την ΠΦΥ, συντείνοντας στη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ, την ενοποίηση κάποιων ασφαλιστικών ταμείων, την ηλεκτρονική συνταγογράφηση κ.ά., με αποκλειστικό σκοπό όμως τον περιορισμό της δημόσιας παροχής υπηρεσιών υγείας και την περιστολή δαπανών που σχετίζονται με αυτή, σύμφωνα με τις επιταγές των μνημονίων της κοινωνικής εξαθλίωσης.
Αρχές νέου μοντέλου χρηματοδότησης της ΠΦΥ στην Ελλάδα: Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να διακρίνονται από κάποια βασικά χαρακτηριστικά, για να αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά τις ανάγκες του πληθυσμού. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών, η προσβασιμότητα στον κατάλληλο χρόνο και τόπο, η συνέχεια στην παρεχόμενη φροντίδα και η αποδοχή από τους χρήστες της ποιότητας, της επιστημονικής-επαγγελματικής επάρκειας και της αρτιότητας των εγκαταστάσεων. Ακόμη στα συστήματα υγείας, πρέπει να υπάρχει αριστοποίηση της μακροοικονομικής και μικροοικονομικής αποδοτικότητας και της ισότητας στη χρηματοδότηση. Η μεταρρύθμιση για τη βελτίωση της οικονομικής αποδοτικότητας του συστήματος, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη και να διατηρεί τα παραπάνω χαρακτηριστικά, στοχεύοντας στην αποκατάσταση της ισονομίας και τον περιορισμό των ανισοτήτων.
Ενιαίος Φορέας Υγείας: Ο έλεγχος του κόστους των υπηρεσιών υγείας, είναι αποτελεσματικότερος εκεί όπου η κατανομή των χρηματοδοτικών πόρων ελέγχεται από ένα φορέα, που με ρυθμιστικές παρεμβάσεις εισάγει αυστηρά κριτήρια στη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας, θέτοντας κίνητρα για την αποδοτικότερη συμπεριφορά των προμηθευτών. Ο ΕΦΥ είναι ένα κοινό ταμείο, που θα συγκεντρώνει, διαχειρίζεται και κατανέμει τους οικονομικούς πόρους.
Η θέσπισή του θα εκπληρώνει τον ρόλο του διαμεσολαβητή ανάμεσα στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας και τους προμηθευτές, με σκοπό την ανάπτυξη ρυθμιστικών μηχανισμών μεταξύ προσφοράς και ζήτησης και την επίτευξη της αναγκαίας και επιθυμητής ισορροπίας τιμών και ποσοτήτων στις υπηρεσίες υγείας. Προϋπόθεση για τη λειτουργία του ΕΦΥ, είναι ένα ολοκληρωμένο δημόσιο σύστημα υγείας (τύπου Beveridge), με πλήρεις παροχές πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Ο ΕΦΥ θα συγκεντρώνει τα κονδύλια του κρατικού προϋπολογισμού, που προορίζονται για την υγεία, και θα λειτουργεί ως αγοραστής υγειονομικής φροντίδας για τον πληθυσμό από τα νοσοκομεία του ΕΣΥ και τις άλλες υπηρεσίες υγείας. Η πρόταση του ΕΦΥ, πέραν των αλλαγών στον τρόπο χρηματοδότησης, περιλαμβάνει και οργανωτικές αλλαγές του συστήματος.
Για τη νοσοκομειακή φροντίδα, η εισαγωγή ‘κλειστών’ ετήσιων σφαιρικών προϋπολογισμών, σε προοπτική βάση, είναι απαραίτητη και μπορεί να συνδυάζονται με ‘σφαιρική’ κατανομή ανά τμήμα, δραστηριότητα και περίπτωση ή ομοιογενή διαγνωστική ομάδα (DRGs). Οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί εξασφαλίζουν την εκ των προτέρων χρηματοδότηση των δραστηριοτήτων του φορέα (π.χ. νοσοκομείο), συνήθως σε ετήσια βάση, και την ανάληψη εκ μέρους του της κάλυψης των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού, με χρηματοδότηση του κρατικού προϋπολογισμού. Πλεονέκτημα αυτού του τρόπου, είναι η ενίσχυση του εσωτερικής διαχείρισης του νοσοκομείου προωθώντας την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας του.
Οι ομοειδείς διαγνωστικές ομάδες (DRGs), επιχειρούν να τυποποιήσουν όλες τις περιπτώσεις των νοσηλευομένων ασθενών και να δημιουργήσουν μια ομάδα διαγνωστικών προϊόντων, που θα αποζημιώνονται με βάση τους διατιθέμενους όρους.
Οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί και οι ομοειδείς διαγνωστικές ομάδες, είναι μέθοδοι αποζημίωσης με διεθνείς εμπειρίες για την αποτελεσματικότητα, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους. Σχετικά με τη χρηματοδότηση των προμηθευτών στη νοσοκομειακή περίθαλψη, δεν υπάρχει ένα γενικό σύστημα πληρωμής που να εξασφαλίζει την αποδοτική συμπεριφορά τους. Ο συνδυασμός των κινήτρων που θα υιοθετηθούν και οι σαφείς στόχοι που αναζητά το σύστημα υγείας να υλοποιήσει, πρέπει να αναζητηθούν στη σχετική διεθνή εμπειρία, δίνοντας κατεύθυνση στη λειτουργία του ΕΦΥ.
Η επιλογή του τρόπου χρηματοδότησης της ΠΦΥ, θα εξαρτηθεί από τις μεθόδους παροχής των υπηρεσιών που θα υιοθετηθούν και συγκεκριμένα από την έκταση εφαρμογής του θεσμού του οικογενειακού γιατρού, την αποστολή και τη λειτουργία των κέντρων υγείας και το εργασιακό καθεστώς των παραγωγών της ΠΦΥ.
Αλλαγές θα πρέπει να γίνουν και στον τρόπο αποζημίωσης των προμηθευτών στην ΠΦΥ, καθώς πρότυπα χρηματοδότησης με διεθνή εμπειρία σχετίζονται με την ελεύθερη και πληροφορημένη εκλογή μεταξύ των προσφερομένων υπηρεσιών, με την κατά κεφαλή αποζημίωση ή ακόμη και με μικτούς τρόπους αποζημίωσης. Η συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος (co-payment), έχει αποδειχθεί ότι μειώνει μεν την αλόγιστη χρήση των υπηρεσιών υγείας από τους πολίτες, αλλά στην Ελλάδα, ενώ το μέτρο αυτό ισχύει, διαφέρει μεταξύ των ασφαλιστικών ταμείων και πλήττει οικονομικά κυρίως τα κατώτερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα και τους χρόνιους πάσχοντες και η εφαρμογή του επιβάλλεται να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή, για να μην αντιτίθεται στην ισότητα της χρήσης των υπηρεσιών υγείας.
Η ανάδειξη του κεντρικού χαρακτήρα του ΕΣΥ, με τη συγκέντρωση των ανθρώπινων και οικονομικών πόρων των νοσοκομείων στα αστικά κέντρα σε βάρος των νοσοκομείων της περιφέρειας, αποδεικνύει την αναγκαιότητα ανακατανομής των πόρων μέσα στο ΕΣΥ και την ανάγκη εφαρμογής επιστημονικών μεθόδων, όπως ορθολογική οικονομική διαχείριση, επιχειρησιακός – στρατηγικός σχεδιασμός, εφαρμογή συστημάτων ελέγχου και παρακολούθησης της παραγωγικής διαδικασίας.
Η εφαρμογή τέτοιων μέτρων, μπορεί να γίνει βαθμιαία και η ανάπτυξη της ΠΦΥ να αποτελέσει την αφετηρία μετατροπής του ΕΣΥ σε πραγματικό δημόσιο σύστημα υγείας, αντί της επιχειρούμενης μετάλλαξής του σε νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας (τύπου Η.Π.Α.) σε εκτέλεση των εγκληματικών ‘μνημονιακών’ δεσμεύσεων. Τα πλεονεκτήματα του ενιαίου φορέα υγείας, είναι η ενιαία οργάνωση της χρηματοδότησης μέσα από θεσμοθετημένους κανόνες, η ισότητα στην κατανομή των πόρων κατά περιφέρεια και επαγγελματική κατηγορία, η αποτελεσματική διαχείριση των πόρων, ο έλεγχος των παρεχομένων υπηρεσιών και η ποιοτική αναβάθμιση της φροντίδας υγείας.
Αξιολόγηση και παρακολούθηση μοντέλου χρηματοδότησης: O ΕΦΥ αναμένεται να αντιμετωπίσει το πρόβλημα κατακερματισμού της χρηματοδότησης, έλλειψης ενιαίου σχεδιασμού και στρατηγικής και να μπορεί να ασκήσει πολιτική στην κατανομή των πόρων, την επίτευξη ισότητας και ισόρροπης περιφερειακής ανάπτυξης και την εισαγωγή μεθόδων ελέγχου και αξιολόγησης.
Η εφαρμογή ενός τέτοιου σχεδίου, θα αντιμετωπίσει κάποιες δυσκολίες στην υλοποίησή του, συμπεριλαμβανόμενης της αντίδρασης μέρους του ιατρικού σώματος, που θίγεται από τα μέτρα καταπολέμησης της προκλητής ζήτησης από την οποία ωφελείται.
Οι ομοιογενείς διαγνωστικές κατηγορίες, αποτελούν ένα διαχειριστικό εργαλείο που καθιστά τα νοσοκομεία ικανά να συλλέγουν οικονομικές και κλινικές πληροφορίες, αλλά δεν τους επιτρέπει να συμπεριλάβουν και να προσδιορίσουν ακριβώς τη σοβαρότητα της κατάστασης, ενώ το γεγονός ότι χρησιμοποιούνται μόνο για ασθενείς νοσοκομειακού τομέα επιτάσσει την επέκταση της χρήσης τους και στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη με απαραίτητη την ύπαρξη, για την εφαρμογή τους, σύγχρονου πληροφοριακού συστήματος. Ως μειονέκτημα των σφαιρικών προϋπολογισμών, θεωρείται η αδυναμία εξασφάλισης υψηλής ποιότητας στην παρεχόμενη φροντίδα, ενώ η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του μοντέλου χρηματοδότησης θα πραγματοποιηθεί με χρήση δεικτών αξιολόγησης και την ικανοποίηση των προαναφερθέντων αρχών εφαρμογής του.
Το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης (τύπου Bismark), κινούμενο μεταξύ ελεύθερης αγοράς και κεντρικού σχεδιασμού, χωρίς συγκεκριμένους κανόνες δράσης, που λόγω της εφαρμογής των ολέθριων ‘μνημονιακών’ πολιτικών τείνει να μεταλλαγεί σε νεοφιλελεύθερο σύστημα (τύπου Η.Π.Α.). Ως αποτέλεσμα του τρόπου δράσης του, θεωρείται η εμφάνιση και διαιώνιση προβλημάτων, που αναφέρονται στην απουσία κριτηρίων και μηχανισμών χρηματοδότησης των υπηρεσιών, την ανορθολογική κατανομή των πόρων, την εμφάνιση υψηλής δραστηριότητας της παραοικονομίας, τη δημιουργία συνθηκών αυξημένης πραγματικής ή προκλητής ζήτησης, τα υψηλά ποσοστά ιδιωτικών δαπανών και την ανάδειξη του ιδιωτικού τομέα σε ιδιαίτερα σημαντικό παράγοντα ενός συστήματος που στηρίχθηκε στην ανάγκη για παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλους τους πολίτες.
Με βάση αυτά τα χαρακτηριστικά, οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να εξετασθούν ως οι βασικές μεταβλητές ενός προγράμματος μακροχρόνιας προοπτικής, που θα στοχεύει στην καθολική κάλυψη του πληθυσμού και την παροχή επαρκών υπηρεσιών, τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά. Στο μοντέλο χρηματοδότησης του ΕΦΥ, οι πόροι πρέπει να συναρτώνται με τον ασθενή και η πληρωμή να συνδέεται με την απόδοση. Η αναβάθμιση της ΠΦΥ, θα συμβάλει στη συγκράτηση των δαπανών και η εφαρμογή του μοντέλου, με τις επιβαλλόμενες διαφοροποιήσεις στη χρηματοδότηση, θα ακολουθεί τις βασικές αρχές και θα υποβάλλεται σε αξιολόγηση των επιτυγχανόμενων αποτελεσμάτων.
* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, 2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα οικονομικά και διοίκηση μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : [email protected], website: www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com
** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – Μεταπτυχιακή φοιτήτρια οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας, email : [email protected]
